Di-Antalvic : modalités et coût d’un retrait annoncé

Le Di-Antalvic (ainsi que ses génériques) sera être retiré de la vente dans l’ensemble de l’Union européenne. En France, cela se fera définitivement d’ici un an environ. Cette décision de retrait d’un opiacé antidouleur qui a largement fait ses preuves (il est disponible en France depuis 1964) fait suite à une décision prise ce jeudi à Londres par l'Agence européenne des médicaments (EMEA). L’Agence française du médicament (Afssaps) a publié un communiqué ce jour. Il convient néanmoins de ne pas stopper les traitements au long cours, et de voir avec le médecin traitant ou le spécialiste –dans le délai maximum d’un an- quelle alternative adopter.

Sous surveillance médicale régulière depuis 1969, et sous traitement permanent depuis cette date, j’ai «consommé» sans aucun problème ce médicament pendant près de trois ans, au début des années 2000, car on avait estimé que j’en avais besoin. Puis, depuis novembre 2006, mon médecin généraliste m’en prescrit de nouveau, et je prends quotidiennement l’un de ses génériques que je trouve chez mon pharmacien habituel. Avec des effets excellents. A plusieurs reprises, mon médecin m’a exprimé sa crainte de le voir disparaître en France : il a été supprimé dans quelques pays de l’Union et en Suisse, suite à des décès liés à des surdosages, dont la plupart étaient volontaires. Lors de ma « visite de routine » de février au centre antidouleurs où je suis suivi depuis plus de cinq ans, le spécialiste, lui, osait penser que ce retrait n’interviendrait pas, ou pas de sitôt, et me disait que, dans mon cas, le Di-Antalvic était le médicament le plus approprié. Sans conviction, il m’en indiquait un autre, le Topalgic, qui revient plus de deux fois plus cher, me précisant que, si j’étais amené à le prendre, je ne serais sans doute pas satisfait.

Ce sujet pourra paraître pour certains dénué d’objectivité, mais il revêt l’intérêt de parler (tant techniquement qu’en pratique) d’un sujet bien connu. Je fais partie des 66 000 personnes en moyenne traitées en permanence, puisque les ventes en France de la trentaine de médicaments de type Di-Antalvic (ainsi dénommés par la suite par commodité) ont atteint en 2008 soixante-dix millions de boîtes (1), soit 240 millions de journées de traitement. Une personne sur mille seulement est concernée (en moyenne), et tout le monde n’est pas traité «au long cours», comme c’est mon cas depuis l’établissement d’un protocole de soins en juin 2007, incluant ce médicament, entre mon médecin traitant et ma caisse primaire d’assurance maladie. Et ce médicament, peu cher et ancien, n’est donc pas (plus) rentable pour l’industrie pharmaceutique. La France, qui fait partie des cinq pays qui s’étaient opposés au retrait, est le plus gros consommateur européen de ce médicament : 95 % de la consommation européenne, dit-on à l’Afssaps.

Peu de décès en France, des dosages différents

Mais en France, les centres antipoison, sur une enquête menée de 1995 à 2003, n’ont dénombré en moyenne que sept décès par an. Beaucoup moins que les trois-cents décès de l’Angleterre et du Pays de Galles (60 millions d’habitants, population numériquement comparable à la France), ou les deux-cents de la Suède (9 millions d’habitants seulement). L'Afssaps a indiqué en 2005 que le dosage en paracétamol (l’un des deux composants du Di-Antalvic) se limitait à 8 grammes maximum par boîte de 20 gélules, une limite inférieure à celle retenue dans les pays concernés. Et les médecins (sérieux, j’entends, soit la plupart… car les caisses de sécurité sociale veillent) refusent de prescrire plus que six gélules par jour (2,4g de paracétamol et 180mg de dextropropoxyphène). Or, c’est l’association des deux molécules, et en surdosage, qui est en cause (lire ici, en bas de page, la mise à jour de mars 2005, du professeur Montastruc, chef de service de pharmacologie clinique à Toulouse). Contacté par mes soins, le service du professeur Montastruc m’a indiqué cet après-midi qu’aucune autre publication «grand public» n’avait eu lieu depuis, mais que d’autres sujets allant dans le même sens avaient été publiés dans des lettres spécialisées.

« Les antidouleurs de type Di-Antalvic ne présentent pas de risque en France », titrait Le Monde en juillet 2005, remettant ce sujet en ligne ce soir. Et l’Afssaps rappelle que la dose quotidienne moyenne d'un médicament associant le dextropropoxyphène (qui appartient à la famille des opiacés) et le paracétamol est de «quatre gélules» et qu'elle «ne doit jamais dépasser six gélules par jour» (lire les petits calculs ci-dessous). Un intervalle d'au moins quatre heures entre deux prises doit être respecté. «Il faut faire attention à ne pas mélanger les deux produits», indique l'Afssaps, en parlant du paracétamol et du detropropoxyphène, les deux principes actifs du Di-Antalvic. Le premier est délivré désormais sans ordonnance, le Di-Antalvic est strictement encadré, notamment lors de la première ordonnance, qui en principe ne peut excédere un mois, sauf mention de renouvellement, de par le fait qu’il contient un opiacé…

Dans une mise à jour de son site aujourd’hui, l’Afssaps a publié un communiqué de six pages (un résumé d’une page, une annexe de médicaments, et quatre pages). On peut y lire : « En France et dans des conditions normales d’utilisation, ce médicament n’a fait l’objet d’aucun signal particulier de pharmacovigilance qui aurait justifié la réévaluation de son rapport bénéfice/risque. Son profil de sécurité d’emploi est bien connu et satisfaisant. En surdosage, lors d’intoxications volontaires, le nombre de décès liés à ce médicament est estimé à 65 par an en France ». Pour le lire dans son intégralité, cliquer ici.

Même si, d’une moyenne annuelle de sept décès jusqu’en 2003 à 65 décès en 2008, le nombre de morts a augmenté en France, comparé à celui des autres pays et -surtout- ramené à la forte consommation française du Di-Antalvic, on  peut penser que la position française n’était pas dénuée de bon sens. Dans son numéro daté de juillet, la revue Prescrire regrette qu'il ait fallu «plus de 500 jours pour la réévaluation de l'association dextropropoxyphène+paracétamol alors que les risques mortels sont connus depuis plusieurs années». Et va jusqu’à parler sur son site d’une absence d’intérêt thérapeutique par rapport au paracétamol seul. Au 1er avril 2007, Prescrire recommandait d’associer paracétamol et codéïne.

Lors des discussions européennes, l’Afssaps a exposé des arguments en faveur du maintien des médicament de type Di-Antalvic, a expliqué une responsable de la pharmacovigilance de l’Agence, jointe ce soir par téléphone. Et cinq pays de « l’Europe du médicament » (dont la France) se sont montrés contre le retrait de ce médicament. Elle avait notamment argué sur le bénéfice/risque avantageux, à condition, bien entendu, que ce médicament soit utilisé dans des conditions normales. D’autant que, dans les autres pays, les conditions de délivrance et les modes de conditionnement étaient différents de ceux de la France.

Un sevrage progressif 

Néanmoins, les décisions européennes étant ce qu’elles sont, une harmonisation est nécessaire. Et le Di-Antalvic et ses génériques devront être retirés. Alors que le retrait d’un médicament se pratique en temps normal dans le délai d’un mois, celui «de l’ordre» d’une année a été négocié par les autorités françaises du médicament «afin de préparer le passage aux alternatives thérapeutiques». Ainsi, les médecins pourront trouver la solution la plus daptée à chaque patient, au cas par cas.

Car, en tout état de cause, il est trop dangereux de stopper un traitement au detropropoxyphène-paracétamol du jour au lendemain. Il s’agit d’un médicament de Liste I (uniquement sur ordonnance) et de «niveau 2» dans les classements de vigilance applicables à la conduite de véhicules depuis le passage de Xavier Bertrand au ministère de la Santé. A l’occasion d’une prochaine visite chez le médecin pour un renouvellement, il conviendra d’en discuter, en vue d’un sevrage progressif et que le médecin prescripteur cherche la solution la plus adaptée au malade. «Dans la mesure où le retrait de ces médicaments sera progressif, les patients sont invités à contacter leur médecin, sans urgence», précise l’Afssaps. Ce pour les «cas simples».

Pour les cas plus complexes (maladies intercurrentes ou interactions médicamenteuses avec d’autres traitements au long cours), la consultation du spécialiste de l’autre pathologie pour lequel le patient est soigné, ou du centre antidouleurs s’il y est déjà suivi, s’avèrera utile (voire nécessaire) pour une meilleure prescription.

Petits calculs…

On ne le répètera jamais assez : la santé n’a pas de prix, mais elle a un coût. Et le Di-Antalvic, peu dispendieux, devra être remplacé. Dans les cas les plus courants, la prescription médicale devrait être orientée vers le Topalgic… qui coûte plus de deux fois plus cher !

Le Di-Antalvic (hors génériques) coûte 2,36€ les 20 gélules. La dose maximale pour un adulte est de neuf boîtes par mois, soit 21,24€. La plupart des génériques coûtent moins de 2,10€ la boîte.

Le Propofan, du même type que le Di-Antalvic et qui devra aussi faire l’objet d’un retrait (ce qui est peu signalé par les médias) contient pratiquement le même dosage, la caféïne en plus, et coûte le même prix sensiblement.

Le Topalgic (hors génériques toujours), appelé à substituer dans les cas les plus fréquents Di-Antalvic ou du Propofan, coûte 13,40€ les 30 gélules pour le plus faible dosage, et 22,29€ pour les gélules doublement dosées. Ce médicament, à libération prolongée, ne doit pas être administré à plus de 400 mg par jour chez un adulte. Ce qui fait, pour trente jours, quatre boîtes à 13,40€ (53,60€) ou deux boîtes à 22,29€ (44,58€).

Et on osera reparler du « trou de la sécu »…

Sauf à rester dans la même zone de prix et à prendre du paracétamol codéïné, qui possède l’inconvénient d’être effervescent (finies, donc, les prises sans être chez soi ou sans entrer dans un bar), et qui reviendra, dans son dosage maximum classique pour adulte (sans insuffisance rénale), à raison de six par jour et 16 par boîte, à 12 boîtes boîtes à 2,30€, soit 27,60€ par mois. Une augmentation de «seulement» 30 % par mois pour les patients à qui ce médicament sera prescrit, et de trois vignettes à 50 centimes… C'est déjà ça. Ce qui va dans le sens de ce que préconisait en 2007 la revue Prescrire et de ce que m'indiquait cet après-midi le service du professeur Montastruc, à Toulouse, car je ne voulais par principe pas demander aux médecins habitués à s'occuper de moi. Pas pour rédiger ce sujet généraliste…

Dans les cas les plus complexes de traitements associés, la substitution d’un médicament par un autre risque de ne pas suffire. Le coût, pour la collectivité comme pour le malade (qui doit supporter la charge de la vignette) n’en sera que plus élevé. Et les malades chroniques, comme souvent, mis à l’index.

Fabien Abitbol

(1) Créé il y a environ 45 ans, le Di-Antalvic commercialisé par Sanofi-Aventis, était en 2007, selon l'Assurance maladie, le 28e médicament le plus remboursé avec 7,4 millions de boîtes prescrites, sur les 70 millions de boîtes en comptant les génériques. En gros, donc, une boîte sur neuf ou dix vendue en France, seulement. L’action de la société Sanofi-Aventis a chuté, jeudi, de 4,57%, passant à 44,45€. Pour suivre le cours de l’action, cliquer ici.

Comments

[Rédigé par: Gotch]

Pour les montants, avec ces anti-douleurs, on est loin de traitements comme celui de ma femme, qui a eu autrefois du propofan, puis du topalgic : sous forme de patches, ce qu'elle a maintenant coûte environ 12 euros tous les trois jours, avec un produit générique 20 pour cent moins cher que celui d'origine. C'est associé à du liorésal, à 100 gouttes environ de rivotril par jour, et à de la morphine en gélules à action rapide pour les pointes de douleurs. Sans compter le paracétamol (4g/jour). Cela paraît beaucoup, mais c'est adapté.

[Rédigé par: Fabien]

J'ai volontairement pris ce qu'il y a en ce moment de moins cher sur le marché, et qui ne représente bien entendu par le cas de chacun, mais qui sera sans doute ce qui sera préconisé dans les trois quarts des cas environ.

Pour les autres, un suivi spécifique est prévu, et c'est aussi pour cela que les autorités françaises ont obtenu un si long délai (un an environ au lieu d'un mois).

[Rédigé par: Gotch]

ERRATUM
Pour les patches, j'ai écrit 12 euros tous les trois jours, il s'agit de cent euros tous les trois jours....

[Rédigé par: Titam]

C'est couillon, mais la seule fois où j'ai pris du Di-antalvic (2 cachets, suite à une amydalectomie à 18 ans, vous saurez tout), ben j'ai failli me retrouver à l'hosto. Voui... Pas supporté, trop puissant, j'ai cru que j'allais crever. Enfin bon, je suis un cas particulier.
En plus, j'ai vu ma grand mère complètement accro à la chose pendant plus de 15 ans. Effet totalement psychologique. Tsss... Si on n'avait pas planqué ses médocs, elle y serait passée plus tôt, surdosage accidentel, comme pour les junkies. Tout le monde n'a pas la force de se sevrer volontairement.
Bref, c'est peut-être efficace, mais pour une fois que l'on met en avant les dangers d'un tel médicament, cela mérite d'être souligné.
A part ça, d'accord avec ton analyse sur le trou de la sécu...

[Rédigé par: jfh]

c'est hallucinant.
J'ai pris du propofan pour des lombalgies, ça fait pas grand chose, un peu moins mal.
En revanche le topalgic, c'est très efficace mais les effets secondaires sont loin d'être anodins : somnolence accrue, constipation importante, ralentissement de la respiration...desfois on a l'impression d'oublier de respirer.
a mon avis il y aura davantage d'accidents et de dépendance avec le topalgic...
pour ce qui est du coût pour la sécu, je pense que les autorités imaginent que beaucoup seront orientés vers le paracétamol seul et seront tentés de s'approvisionner de manière autonome sans renouveler leur ordonnance,ce qui est tout bénef pour la sécu mais pas anodin en terme d'interactions médicamenteuses.

[Rédigé par: miss P]

le paracétamol n'est pas non plus excellent pour le foie...un surdosage, accidentel ou pas est plutôt méchant !

[Rédigé par: ALL]

Le retrait du Di-Antalvic n'est pas encore avalisé par la Commission européenne et l'Afssaps réfléchit à un moyen pour maintenir sous condition. Tout va être une question de mobilisation des patients...

La pétition pour le maintien du Di-Antalvic:
http://www.mesopinions.com/Pour-le-maintien-du-di-antalvic-petition-petitions-164b22779c06e8c1f957abd7b5b17a35.html